Технология Лоши Новини

Историята на вентилатора | Иновация

Повече пациенти, отколкото вентилатори. Болници с недостиг на персонал. Пандемия от снежни топки. Седем десетилетия преди COVID-19 подобна криза напрегна град Копенхаген. През август 1952 г. болницата в Блегдам е неподготвена и претоварена. 12-годишна жертва, Виви Еберт, лежеше парализиран пред анестезиолога Бьорн Ибсен, задухвайки се и потъваща в собствените си секрети . Седем години след освобождението от нацистка окупация нова сянка помрачи улиците: полиовирусът. С ръцете си, гумената торба и извитата метална тръба Ибсен рестартира границата между живота и смъртта и научи света как да диша.

Много се страхувахме, спомня си дъщерята на Ибсен Биргит Вилумсен от избухването през 1952 г., всъщност всички познаваха някой, засегнат от полиомиелит. Вълните на млади хора с треска, главоболие, разстроен стомах и схванат врат навестиха пристигането на лятна чума в градовете в САЩ и Европа. Маскирайки се като обикновен стомашен вирус, инфекцията се установява в червата, преди да се разпространи в мозъка и гръбначния мозък. Клиничната картина варира от самоограничена стомашна буболечка до парализа, шок и асфиксия. Някои се възстановяват, но трайното увреждане или смърт е типично. По това време най-добрият начин за лечение на респираторни усложнения на полиомиелита беше „железният бял дроб“, резервоар, който обхващаше жертвите на полиомиелит, но им позволяваше да дишат с помощта на вакуумна помпа. Изследователите разбраха, че вирусът е заразен, но все още не можеха да се споразумеят за начина му на разпространение. Припомня Вилумсен, Наистина се научихме да си мием ръцете. Независимо от това, модерната канализация, водоснабдяване, жилищно настаняване и медицинска инфраструктура на западните градове предлагаха малко защита. Все още нямаше ваксина.

Болница Блегдам беше определеното болница за треска за лечение на инфекциозни заболявания сред 1,2 милиона граждани на Копенхаген. През лятото на 1952 г. персоналът лекували повече деца с тежък полиомиелит отколкото през предходното десетилетие. В пика на епидемията до 50 нови пациенти накуцваха, колелеха и хриптяха в отделенията всеки ден. С по-високи нива на атаки от предходните огнища в САЩ и Швеция, епидемията от Копенхаген беше най-тежката полиомиелитна криза, която Европа - а може би и светът - е виждала. През тези месеци ние всъщност сме в състояние на война, пише Хенри Кай Александър Ласен, главният лекар на Блегдам. Не бяхме почти адекватно оборудвани, за да отговорим на извънредна ситуация с толкова големи размери. Стотици пациенти с бульбарен полиомиелит. Един свръхмодерен железен белодробен вентилатор и няколко по-стари, предимно импотентни устройства. Заключен Ласен: Така прогнозата на полиомиелит с дихателна недостатъчност беше доста мрачна при избухването на настоящата епидемия в Копенхаген.





Прогнозата беше особено мрачна за младата Виви Еберт, която умираше пред Ибсен и колегите му на 27 август 1952 г., в разгара на епидемията. Виви страда от булбарна вариант на полиомиелит; освен че причинява парализа, вирусът нарушава центровете за контрол на мозъчния ствол за преглъщане, дишане, сърдечна честота и кръвно налягане. По това време, около 80 процента от пациенти с бульбарен полиомиелит са починали в кома в железния бял дроб.

Портрет на Виви Еберт.jpg

На живо Еберт(С любезното съдействие на семейство Андерсън / Еберт)



Лекарите отдавна смятат огромното мозъчно увреждане като причина за смъртни случаи от бульбарен полиомиелит. Методически решаващ проблем, който регистрира дори потреблението си на музика (на 24 ноември 1997 г., например, той слуша предаването на Фантазия във Фа минор от Шопен на Артър Рубенщайн), Ибсен се съмнява в преобладаващата теория; той подозираше, че парализираните гръдни мускули нарушават дишането. Самите бели дробове биха могли да поддържат живот, ако могат да се намерят по-силни механични мускули. Световна война и случайна среща ще го доведат до решението - и до етична дилема, която породи обвинения в убийство.

Световна война, гумена чанта и пренапрежение на вентилатора от 1952 г.

Ибсен мислеше за дишането от години. След като завършва медицинско училище през 1940 г., той обучава в отдалечения на Дания северен полуостров, където според сина му Томас здравната система се състои от трима души: лекарят, фармацевтът и свещеникът. Ибсен ражда бебета, помага му за операция, прекарва дълги часове с болни и отглежда малките си деца. Изолирани от географията и нацистката окупация, възможностите за усъвършенстване на медицинското обучение остават оскъдни дори след края на войната. Ибсен и връстниците му погледнаха в чужбина към САЩ и Обединеното кралство.

През февруари 1949 г. Ибсен премества нарастващото си семейство в Бостън, за да може да се обучава по анестезиология в Общата болница в Масачузетс, институцията, кредитирана с първото хирургично приложение на етер. В Бостън Ибсен сля хавардското лекарство с дамски прагматизъм. Свикнали с лишенията на следвоенна Европа, младите датчани спечелиха репутация на медицинско творчество. Този дух ще остави трайна следа в медицината, тъй като млади датчани като Ибсен следват други пионери в САЩ и Великобритания, за да учат.



Ibsen, Berthelsen article.jpg

Бьорн Ибсен

В Бостън Ибсен се научи на изкуството да торбира - използването на ръчно изцедена гумена торбичка за дишане за анестезирани пациенти по време на операция; по това време практиката е била чужда на датските лекари. Той също така се научи да проветрява пациентите с трахеостомни тръби - дихателни тръби, поставени в дихателната тръба през разрез на шията. Макар и привидно елементарна, тази техника се превърна в решаващ елемент от отговора на Ибсен на кризата с бульбарен полиомиелит от 1952 г.

Торбата на Ибсен, известна като вентилация с положително налягане, по това време не се използва широко, тъй като противоречи на човешката физиология. Обикновено въздухът се вкарва в белите дробове чрез отрицателно налягане - вакуумът, създаден от свиването на диафрагмата и гръдния мускул. Извън операционната зала вентилаторите с отрицателно налягане, като железния дроб на Блегдам, бяха единственото средство за изкуствено дишане.

железен бял дроб.jpg

Името „железен бял дроб“ произлиза от херметически затворения цилиндричен резервоар, затварящ тялото на пациента.(Sepia Times / Universal Images Group чрез Getty Images)

Първоначално предназначен за лечение на жертви на производствени аварии, съвременният железен бял дроб е бил развита в Харвард през 1928 г. от Филип Дринкър и Луис Агасис Шоу. Прякорът му произлиза от херметически затворения цилиндричен резервоар, затварящ тялото на пациента. Главата и шията стърчаха през прилепнала гумена яка. Електрическите помпи циклизират въздуха в и извън резервоара, за да имитират нормалното дишане. Джон Емерсън - отпаднал от гимназията, самоук изобретател и далечен роднина на Ралф Уолдо - създава съперничещ модел през 1931 г., който е по-евтин, по-тих и по-адаптивен. Въпреки това, дори вентилаторите за резервоари Emerson остават прекалено скъпи за повечето болници и служат като малко повече от скъпо и клаустрофобично смъртно легло за осем от десет пациенти с бульбарен полиомиелит . Необходимо е по-добро лечение.

Пробивът дойде през 1949 г. в окръжната болница в Лос Анджелис, но малцина го осъзнаха по това време. В продължение на векове лечителите се опитваха да проветряват с положително налягане, използвайки реанимация от уста на уста или дори камина, за да лекуват жертви на удавяне, предозиране на опиоиди и други нещастия. Лекарят Алберт Бауър и инженерът Вивиан Рей Бенет допълват вентилатора на резервоара в стил Емерсън с изобретение, което едновременно надува белите дробове чрез трахеостомия. Техният нов вентилатор с положително налягане, създаден по модел на система за подаване на кислород за пилотите от Втората световна война, увеличава въздушния поток към белите дробове. Устройството намалява смъртността от тежък полиомиелит от 79 на 17 процента. През 1950 г. екипът на Bower-Bennett публикува резултатите си в неясно медицинско списание. Статията премина незабелязана за мнозина, но Ибсен, който се завърна в Дания през февруари 1950 г., след като завърши едногодишната си стипендия в Бостън, я прочете и веднага разбра значението й. Препечатка на доклада на Бауър и Бенет, Ибсен се срещна с Ласен, Могенс Бьорнбое (лекар, работил с Ласен в болницата за треска в Копенхаген) и други старши лекари на 25 август 1952 г., докато телата на децата на Дания се подреждаха високо в Блегдам . Вентилацията с положително налягане, твърди Ибсен, е ключът към успеха на Бауър и Бенет, а резервните части от операционната зала могат да избавят Блегдам от катастрофа.

На следващия ден младата Виви Еберт пристигна в болница Блегдам с главоболие, треска и схванат врат. До сутринта булбарният полиомиелит беше явен и смъртта неизбежна. Ласен се съгласи да остави Ибсен да продължи. В 11:15 ч. По указание на Ибсен хирург постави трахеостомична тръба в дихателната й тръба, но тя се влоши допълнително. Нивата на кислорода паднаха.

Ибсен прикрепи към трахеостомичната тръба на Vivi гумена торба, пълна с кислород. Въздух изпълваше белите й дробове при всяко изстискване на торбата, но развълнувана и потънала в слуз, тя се надигаше и се бореше с дъха на младшия анестезиолог. В отчаяние, за да я уреди, той прилага голяма доза натриев тиопентал. Сглобените зяпачи загубиха интерес и напуснаха стаята, смятайки, че демонстрацията завършва с полуволно и смъртоносно предозиране с барбитурати. Въпреки това, докато успокоителното средство се утвърди, задъхването на Виви спря. Борещите се мускули се отпуснаха, позволявайки на Ибсен да диша от нейно име. Белите й дробове се изчистиха и състоянието й се стабилизира. Когато тиопенталът изчезна, екипът спря да торбира, но тя отново ахна и се изсипа. Примитивни сензори, преназначени от американската армия Приложенията на ВВС и анестезията сигнализират за падащ кръвен кислород и повишаващ се въглероден диоксид. Ибсен и колегите отново въведоха успокоителното и възобновиха вентилацията на торбичките и, както преди, тя се подобри.

Виви би живяла, ако можеха да продължат да изстискват чантата.

Застанал на раменете на Bower, Bennett и невъзпеените камина-махала, Ibsen импровизира първото практическо лечение на бульбарен полиомиелит. Неговият пробив овладява Виви Еберт и град Копенхаген през най-мрачните дни на избухването и затвърждава репутацията му като основател на интензивната медицина. Но по-късно същия следобед Ибсен и Ласен трябваше да намерят допълнителни ръце.

***

През следващите осем дни ръководството на болница Блегдам организира вентилация на чанти за всеки пациент с дихателна недостатъчност. Усилието поглъщаше 250 десетлитрови газови бутилки за дишане всеки ден. Това беше безпрецедентно логистично предизвикателство; до 70 пациенти се нуждаеха от едновременна денонощна вентилация в разгара на епидемията. По този начин избягвахме да бъдем поставени в ужасната ситуация да се налага да избираме, пише Ласен. Те набраха около 1500 студенти по медицина и дентална медицина за помощ. Просто беше необходимо и нямаше достатъчно лекари с тези умения, спомни си Ибсен. На възраст от 18 години доброволците бяха само способни отражения на връстниците, които проветряваха. Може би нищо друго освен случайност е отделило пациента от практикуващия. Удивително е, че нито един изстисквач на торбички не би хванал полиомиелит, докато беше на служба в Блегдам.

Заданието на учениците започна с няколко часа обучение и скоро бяха изпратени в отделенията. Те се разтоварваха на смени, спирайки за хранене и цигари. Младите ученици четяха на своите пациенти и играеха игри. Те се научиха да четат устните си. И те бяха съкрушени, когато пациентите им умряха. Uffe Kirk е на 25 години, когато помага да се организира реакцията на студентите по медицина през 1952 г. В писмо до колега той припомня: В най-лошия случай пациентите умираха през нощта. Светлината в отделенията беше приглушена, за да не се безпокоят пациентите в съня им. Но слабата светлина и фактът, че учениците не бяха в състояние да различат нищо от вентилацията, направиха невъзможно учениците да разберат, че пациентът им е починал. Следователно беше шок за ученика, когато дойде сутринта и той / тя осъзна, че пациентът е мъртъв за известно време.

пациенти с полиомиелит в бели дробове.jpg

Пациентите с полиомиелит в железни дробове в детската болница в Балтимор през 1948 г. гледат телевизия, за да облекчат отегчението.(Bettmann / Getty Images)

Малко медицински иновации биха били толкова незабавни и окончателни. За една седмица смъртността от булбарен полиомиелит е спаднала от 87 на едва 50 процента. До ноември смъртността отново спадна до 36 процента. Тъй като жарът от огнището в Копенхаген се охлажда през март 1953 г., само 11% от пациентите, които са развили бульбарен полиомиелит, умират.

Лечители от различни специалитети подкрепиха мисията на вентилацията на чанти. Отделенията за полиомиелит се гъмжиха от интернисти, анестезиолози, хирурзи на главата и шията, физиотерапевти, експерти по лабораторна медицина и медицински сестри. Екипът се занимаваше с храненето и профилактиката на раните. Цялостна система за триаж улеснява разпознаването на предстоящата дихателна недостатъчност. Ибсен и колегите дори се осмелиха да отдалечат общности, за да събират пострадали пациенти и да ги проветряват по пътя към Копенхаген. Екипът на Bledgam се грижеше за ума, както за тялото: Отделенията за полиомиелит включваха учители, книги и музика.

Координираната реакция беше предвидима. Десетилетия преди кръстосаната функционалност да се превърне в управленска дума, лидерите на съответните медицински специалности се събираха редовно в дома на Ибсен за вечеря и дискусия. Подробните записи за всеки прием на полиомиелит в болница Бледгдам, съставени по предложение на Ибсен, улесниха клиничните изследвания. Дори през 1952 г. младшият анестезиолог търси отговори в големи данни.

Една по една, въпреки образуването на кръвни съсиреци, пневмонии, инфекции на пикочния мехур и други неизбежни последици от продължително заболяване, жертвите отбиха от вентилация, тъй като мускулната им сила се подобри. Остава обаче група пациенти, които все още не могат да дишат самостоятелно. През октомври 1953 г., доста след едногодишната годишнина от спасяването на Виви Еберт, 20 от първоначалните 318 пациенти, лекувани по метода на Ибсен, все още се нуждаят от денонощна вентилация в болница Блегдам. До 1956 г. 13 пациенти остават зависими. Като първите клиницисти, практикуващи съвременна интензивна медицина, Ibsen, Lassen, Bjørneboe и колеги се сблъскват с пациент с хроничен респиратор, индивид, който медицината все още се бори да обслужва близо 70 години по-късно.

Живот след почти смъртта

... в началото на интензивната терапия беше проблем да поддържаме пациента жив - днес стана проблем да го оставим да умре.

-Бьорн Ибсен, 1975

откъде дойде клоунът

Въпреки че основите се практикуват от векове, новата дисциплина на медицината за критични грижи процъфтява след избухването на полиомиелит в Копенхаген през 1952 г. Поуките от Копенхаген дадоха плодове в Стокхолм една година по-късно по време на следващата европейска полиомиелитна епидемия. Инженери и лекари се качиха да построят първото поколение вентилатори с положително налягане, прилагайки декласифицирано военно прозрение за физиологията на белите дробове и кислородните системи за пилоти и моряци. Машините замениха учениците, изстискващи торбички.

демонстрация на вентилатор.jpg

Щефан Клуге, директор на клиниката по интензивна терапия към Университетския медицински център в Хамбург-Епендорф (UKE), демонстрира функцията на вентилатора през март 2020 г.(Axel Heimken / picture-union / dpa / AP Images)

Съвременните отделения за интензивно лечение или шокови отделения се появиха в Копенхаген в Общинска болница , в Общата болница на окръг Лос Анджелис и в Градска болница в Балтимор . Механичните вентилатори, работещи с положително налягане, подобряват оцеляването при веднъж безнадеждни състояния като шок, предозиране на наркотици и сърдечен арест. Временните дихателни тръби, поставени през устата, скоро премахнаха хирургичната трахеостомия. Тази техника на интубация направи интензивното лечение по-достъпно.

От тези пациенти, проветрени в началото на ICU, много се възстановиха, някои умряха, а други извървяха пътека между тях. Постоянството на Ибсен през лятото на 1952 г. дава на Виви Еберт още един шанс за живот. Но непълното възкресение на много от пациентите от интензивното лечение на епохата предизвика нови въпроси. Какво се случва, ако пациентът не може да бъде отбит от вентилатора? Какво се случва, когато тялото се възстановява, а умът не? Подкрепата за живот ли е от полза за всички пациенти? Трябва ли да се предлага интензивно лечение на всички? Етичната и социална тежест на тези опасения оседлаха Ибсен с малко противоречиви роли на горд баща и нововъзникваща съвест на тази нова марка лекарства.

През август 1974 г. той се срещна с Кристиан Стентофт, датски радиожурналист, и му беше зададен въпросът: Кой помага, когато човешко същество ще си отиде? Както е свързано с Preben Berthelsen - датски анестезиолог, интензивен терапевт и учен Ibsen - интервюто включва този обмен:

Stentoft: Удължаваме ли процеса на смърт?

Ибсен: Да и често пъти би било много по-хуманно да се дава морфин, спокойствие и комфорт на пациенти без надежда да оцелеят.

Stentoft: Правил ли си това?

Ибсен: Да, имам.

На практика Ибсен призна, че е извадил пациентите от вентилатора, когато болестта им, по негово мнение, е непреодолима. Той не се консултира с най-близките роднини. Не служи за никаква цел, че никой не може да умре, без да е прекарал поне три месеца, закачен за респиратор. Рисковано признание, дори за национален герой.

Журналисти се нахвърлиха. Публикуваните откъси от интервюто, както обяснява Бертелсен, предполагат, че Ибсен се стреми да евтаназира безнадеждно болните. Пациентите извън обсега са ‘помогнали’ да умрат! обяви датски заглавия. Ибсен беше отстранен от болнични задължения. Таблоидите го провъзгласяват за първия лекар, който открито подкрепя и участва в активна евтаназия. Йенс Мьолер, лидерът на консервативната Християнска народна партия, извика убийство. Други повториха призива му за наказателно обвинение.

Главният медицински директор на Копенхаген, Ханс Ерик Найпшилд, призова Ибсен да разчлени факта от слуховете. Анестезиологът потвърди, че е извадил умиращи пациенти от вентилатора и ги е лекувал с морфин. Но основната цел, казва Бертелсен, е била да облекчи болката и да осигури комфорт, дори ако това е ускорило смъртта на пациента. Найпшилд стигна до заключението, че Ибсен е постъпил разумно и че неговите забележки са тълкувани извън контекста. Разбирам, че ако този разговор беше предоставен в оригиналната си форма, целият хаос около бизнеса на Бьорн Ибсен би могъл да бъде избегнат, каза Найпшилд пред медиите. Прокурорите отказаха да повдигат обвинения. Макар и подтикнати от сензационната журналистика, противоречията около интервюто от 1974 г. на Ибсен-Стентхофт се присъединиха към нарастващ международен диалог, включително обръщение от папата относно етиката за поддържане на живота, научното приемане на мозъчната смърт и забележителните правни решения, които колективно преработват традиционните конструкции на живота смърт във възрастта на вентилатора.

Джордж Анеси, интензивист и експерт по използване на интензивни грижи в университета в Пенсилвания, подчертава: Отне ни известно време, за да стигнем до заключението, че активното оттегляне и пасивното отклонение, изправени пред безсмислието, са етично еквивалентни събития. Това беше повратна точка, която позволи по-нормализиране на идеята за оттегляне на подкрепата. Ако някой е бил достатъчно болен, че няма да го сложите на вентилатор, ако не е бил на такъв, той е бил достатъчно болен, за да отстрани с основание вентилатора.

В по-късните си години Ибсен казал на децата си, че не се страхувам да умра, а само как.

***

Според медицинската си карта Виви Еберт се нуждае от непрекъсната механична вентилация до януари 1953 г. Квадриплегична, но жива, тя напуска Блегдам през 1959 г. след седемгодишно възстановяване. След изписването тя се премести с майка си Карън и отдаден груб коли на име Боби в жилищен комплекс за оцелели от полиомиелит. Тя разчиташе на Карън за повечето ежедневни нужди като хранене и тоалетна. Всяка вечер Виви била с колела до мезонет, където тя спала на вентилатор под медицинско наблюдение.

Въпреки състоянието си тя беше много позитивен човек, казва далечната братовчедка Нана Бокелунд Кроун Андерсен. Оптимистична и известна със своята усмивка, Виви в крайна сметка завършва образованието си от инвалидна количка. Майката на Андерсен, Суси Бокелунд Хансен, си спомня, че Виви може да обръща страници в книга, да пише на пишеща машина и да рисува с дълга пръчка, държана в устата. Тя се омъжи за шофьора си. Тя беше обичана от поколения роднини.

Виви Еберт по-късно в живота.jpg

След като преживя заразата, Виви Еберт изживя останалите си дни в зависимост от хора и машини, за да я поддържа: твърде болна, за да оцелее сама, но твърде добре, за да предаде надеждата си.(С любезното съдействие на семейство Андерсън / Еберт)

Само духът не може да предпази Виви от усложненията на полиомиелит и критични заболявания. Подобно на повечето оцелели, и нейният живот е подложен на неуспехи. В крайна сметка Виви и съпругът й се разделиха; не след дълго, през 1971 г., тя е приета отново в болницата за треска. Пневмония и сепсис, определиха лекарите, въпреки че майка й подозираше счупено сърце. Тя почина няколко дни по-късно на 31-годишна възраст. Не е ясно дали Ибсен поддържа контакт с най-известния си пациент; той никога не е говорил със семейството си за Виви след първоначалната им среща през 1952 г.

Погледнато назад, пътуването на Виви Еберт след полиомиелит беше толкова забележително, колкото и нейното възкресение през август. След като преживя заразата, тя преживя останалите си дни в зависимост от хора и машини, за да я поддържа: твърде болна, за да оцелее сама, но твърде добре, за да предаде надеждата си. Преди интензивното лечение това изкуствено чистилище не е съществувало. Сега наречен хронично критично заболяване, този синдром възниква, когато възстановяването от катастрофа спре кратко. Пациенти с хронично критично заболяване често развиват загуба на мускулна маса и слабост, задържане на течности, неврологична дисфункция, тревожност, депресия, посттравматично стресово разстройство, хормонален дисбаланс и повишена податливост към инфекция. Сянката му може да е доживотна и в ретроспекция е била видима при оцелелите от полиомиелит като Виви - първите завършили интензивно лечение в света.

Днес пет до десет процента от всички пациенти с дихателна недостатъчност, около 100 000 американци годишно , споделят подобна съдба. От освободените от I.C.U. - към специализирани съоръжения за дългосрочна рехабилитация на вентилатори, около половината ще умрат в рамките на една година, и по-малко от един на всеки десет някога ще се върне у дома, в състояние да ходи, да яде или да се облича самостоятелно. Възрастните пациенти или тези с по-голям брой медицински проблеми могат да се сблъскат с още по-строги шансове. За съжаление тези статистически данни не са се подобрили през последните 20 години, макар и не поради липса на опит.

Изправени пред това разбиране, съвременните лекари за критични грижи трябва да балансират надеждата с реалността, когато консултират болните. Прекалено актюерска дискусия на I.C.U. резултатите могат да отчудят пациента и да породят съмнение, че лекарят преждевременно се отказва. И обратно, изобщо первазът на въпроса за прогнозата рискува повече катетри, повече игли и повече неуспехи, за малка перспектива за живот, независим от машини и болнични стени. И дори когато лекарите започнат тези разговори - натискът във времето, прогностичната несигурност и страхът от подкопаване на доверието на пациентите са често срещани бариери - не всеки е готов да слуша.

защо бенедикт Арнолд е предател

За пандемиите настояще и бъдеще

Седем десетилетия на научна и историческа експертиза разсеяха загадката на полиовируса. Докато Ибсен и колегите му се научиха да се проветряват, лабораторните изследователи разкриха биологията на вирусния растеж и предаване. Пристигането на ваксината Salk през 1955 г. и пероралната ваксина Sabin през 1961 г. спря епидемичния полиомиелит на Запад и положи основата за глобални усилия за ликвидиране.

Jonas Edward Salk.jpg

Джонас Едуард Салк, създател на ваксината срещу полиомиелит Salk, на летище Копенхаген(Историческа колекция / Алами)

С техните обезпокоителни и смущаващи ефекти, пише медицинският историк Г. Л. Уакер, епидемиите, като войните, налагат проявата на силни и слаби страни в политическия ред на нападнатите общества. Събитията от 27 август 1952 г. носят отпечатъка на войната, урбанизацията и вековете биомедицински иновации. От чума и бедствие - повече пациенти, отколкото вентилатори - се появи нова спасителна тактика, основана на приложни науки и инженерство, практикувана в реално време. Активният подход и бойният дух в медицината са прекрасни, би отбелязал Ибсен през 70-те години. Но Копенхаген също така подчертава как напредъкът в медицината често обменя един проблем в настоящето с друг в бъдеще. Още преди COVID-19 системата на здравеопазване се напрегна под етичната и финансова тежест на този активен подход.

По време на кариерата на Ибсен интензивното лечение става жертва на собствения си успех. Биоетичните реформи от последния 20-ти век, оправдани и закъснели, замениха лекаря като арбитър на вентилаторния превключвател с непоколебим ангажимент за автономия на пациента. Като цяло медицината е по-хуманна за него. Но със своя бюфет от тръби и машини, взети проби с недостатъчно съобразяване на рисковете спрямо ползите, интензивното лечение открива едно тревожно наследство от този преход. Нюансът и сложността на тази наука, развила се значително от 1952 г., оспорват очакванията, че неспециалистите могат да вземат безпристрастни, информирани решения - и да преценят последиците от непълно възстановяване - на фона на задъхване, отслабване на пулса и необходимостта от незабавни действия. Бьорн Ибсен разпозна това преди повечето.

Мнозина ще се възползват от интензивната медицина, но нейната постоянна наличност по време на лична или глобална криза зависи от внимателното идентифициране на тези, които имат най-много печалба и най-малко загуба от този подход. Подобреното образование и консултиране може да даде възможност на нашите най-болни пациенти или техните заместители да преценят по-пълно ползите и рисковете от най-героичните терапии в медицината. Повишената автономност на пациентите и сурогатите е подходящ отговор на патерналистките медицински злоупотреби през 20-ти век, обяснява Анеси, но истинската автономия изисква както свободата да вземате собствено решение, така и инструментите за вземане на информирано решение. С частта за свободата се справихме по-добре, отколкото с инструментариума - най-вече ни липсва образование за поставяне на опции в контекст и ограничаване на опциите до тези, които наистина могат да осигурят полза и които се привеждат в съответствие с ценностите на пациента.

За тази цел ефективният отговор на COVID-19 - и неизбежната следваща пандемия - изисква масови разговори за реалността на поддържането на живота и пътуването след това. Държавите трябва също така да възстановят критични вериги за доставки за вентилатори, лекарства, защитно оборудване и здравни работници, които бяха подкопани от години на късогледство за намаляване на разходите и практики на постно управление, често от тези, които никога няма да бъдат помолени да се изправят срещу заразен пациент без маска N95 или да импровизира, за да спаси човешки живот. Точното разпределение на време на хора и материали никога не е само едно нещастие от недостига и вредата на пациента. Само тези, наивни към историята, могат да очакват друго.

В тази история за произхода на съвременния вентилатор се вижда двойствеността на лекарството за интензивно лечение: Неговата определяща сила е и неговата слабост. Чрез Бьорн Ибсен и предшестващите го дъха, пандемичният полиомиелит даде първия урок: Всъщност няма значение какъв е източникът на аханията на пациента. Просто трябва да върнете дишането му в ред.

Брадли М. Вертхайм е белодробен и критичен лекар и учен в болницата Brigham and Women и Харвардското медицинско училище. Той е писал за Атлантическия , Лос Анджелис Таймс и рецензирани медицински списания.





^